Utilidad del Tolvaptan en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica descompensada. Estudio TACTICS- HF.

Por:
Dr. Carlos E Fernandez R
Medicina Interna
drcarfer@gmail.com

referenciasLa principal causa de ingreso en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) es la congestión pulmonar y el edema .

En pacientes con insuficiencia renal (IR) o con hiponatremia el tratamiento del edema y la congestión puede ser dificil  y muchas veces los diuréticos de asa resultar ineficaces.
El Tolvaptán (antagonista de los receptores V2 de vasopresina) favorece eliminación de agua libre de sodio a nivel renal, ya el estudio EVEREST demostró mejorar la volemia y los síntomas en pacientes con IC; particularmente aquellos con hiponatremia y en los que el tratamiento se iniciaba de forma precoz.
El estudio, evaluó el efecto del Tolvaptán añadido al tratamiento estándar de forma precoz ( 0, 24 y 48 horas) en pacientes hospitalizados por IC reagudizada.

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego en el que se administraban 30 mg de Tolvaptán o placebo en las horas 0, 24 y 48 de hospitalización por IC descompensada. Los pacientes debían tener síntomas y signos de congestión (disnea de mínimos esfuerzos, ortopnea, elevación de la presión venosa yugular) y cifras de BNP > 400 pg/mL ó NT-proBNP > 2000 pg/mL. Además, el sodio sérico debía ser < 140 mmol/L. Se incluyeron pacientes con fracción de eyección (FE) preservada y FE reducida. Se excluyeron aquellos con Enfermedad renal grave (Cr plasmática >3,5 mg/dL), inestabilidad hemodinámica, que requiriesen inotropos ó vasodilatadores intravenosos, también aquellos que requiriesen ultrafiltración. Durante las primeras 48 horas todos los pacientes recibieron además furosemida IV equivalente a su dosis domiciliaria dividida en dos dosis cada 12 horas ó 40 mg/12 si necesitasen una dosis superior. En caso necesario se aumentaron las de dosis de furosemida, también se indicaron tiazidas, vasodilatadores, inotropos, ultrafiltración, soporte circulatorio mecánico o soporte respiratorio.

Se incluyeron un total de 257 pacientes (129 grupo Tolvaptán y 128 grupo placebo) en 18 centros en EEUU. El punto primario de corte fue una mejoría al menos moderada de la disnea en la escala de 7 puntos de Likert a las 8 y 24 horas sin necesidad de tratamiento de rescate en las primeras 24 horas.

La mejoría de la disnea fue similar en los dos grupos (25% y 50% a las 8 y 24 h en el grupo tolvaptán y 28% y 47% a las 8 y 24h en el grupo placebo). El tratamiento de rescate fue necesario en el 25% de los pacientes del grupo Tolvaptán y en el 18% del grupo placebo (p=0.57). En conjunto, la proporción de respondedores fue del 16% en el grupo tolvaptán y 20% en el placebo (p=0.32). A las 72h, sin embargo, la proporción de respondedores fue superior en el grupo Tolvaptán (30% vs 18%, p=0.02). Los pacientes que recibieron  Tolvaptán presentaron  un mayor deterioro de la función renal, aunque transitorio, y la función renal se igualó después de 72 horas. El tiempo de ingreso y la supervivencia, mortalidad por cualquier causa y reingresos a 30 días de seguimiento fue similar en ambos grupos.

En este estudio no se cumplió el objetivo primario para el grupo Tolvaptán, aunque sí se observó una mayor pérdida de peso y volumen desde el inicio del tratamiento y una mejoría significativa de la disnea a las 48 y 72 horas. Los autores señalan que debido a la cinética de la distribución de líquido en el espacio intra y extravascular puede existir un retraso entre la perdida efectiva de volumen y la mejoría sintomática. Además, la disnea es un síntoma complejo de puntuar.

La limitación del estudio está referida fundamentalmente a las relativas bajas dosis de furosemida que se indicaron de entrada a los pacientes, rara vez se utilizan dosis equivalentes a las domiciliarias en pacientes con IC descompensada y las características de los del estudio.

Conclusiones:
En muchos casos la IC se acompaña de hiponatremia que hace difícil el manejo de la congestión con diuréticos de asa.
El Tolvaptán favorece la pérdida de agua libre sin natriuresis al actuar como antagonista de los receptores V2 de la vasopresina.
En pacientes con IC descompensada el Tolvaptán produce pérdida de peso y de volumen más precoz que el placebo, lo que se acompaña de una mejoría significativa de la disnea a las 48 y 72 horas, pero no a las 24 horas.
En este estudio, el tiempo de estancia hospitalaria, así como la supervivencia y los reingresos a 30 días fueron similares en el grupo Tolvaptán y en el grupo placebo.

Felker GM et al. Efficacy and Safety of Tolvaptan in Patients Hospitalized with Acute Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology (2016), doi: 10.1016/j.jacc.2016.09.004.

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